보험에 대해서 좀 아시는 분들은 말이 많은 변연절제술 창상봉합술을 잘 알고 계실텐데, 일반분들 혹은 보험설계사분들도 경험이 적은 분들은 잘 모르시는 분들이 많은데요^^
변연절제술이란, 상처 부위에서 죽은 조직 또는 오염된 조직을 제거하는 수술
창상봉합술이란, 창이나 칼 등의 날카로운 물건에 피부가 찢어졌을때 상처를 꿰매는 수술을 창상봉합술,단순봉합술
이라고 합니다.
왜 이런 수술들이 보험금을 주냐 ?? 안주냐 말이많고, 심지어 안준다고 하면 고객들은 그걸 모르니
아 수술이 아닌가? 이거는 단순이니까.. 라고 하고 넘어가는 경우가 굉장히 많습니다.
사실, 변연절제술 같은 경우는 요즘은 왠만하면 분쟁없이 지급을 해주고 있긴 한데.. 이것도 못받는 경우가 허다하죠.
문제는 창상봉합술인데, 무조건 다 지급을 하는게 아니고 꿰맬때 길이와 진단서 상 근육의 유무가 중요한데..
같은 창상봉합술이라고 해도 부위마다 길이마다 다 코드가 다르다보니,
근육에 달하는 것이라는 문구가 들어가는 코드를 받아야 되구요..
실제 사례인데, 킥보드를 타다가 넘어지면서 피부조직에 손상을 입고 변연절제술을 시행함
피부조적을 절제하는 수술이였고,,, 한달간 병원에 입원을 했음
가입되있던 보험사에 상해수술비 500만원이 세팅이 되어있어서
청구를 했으나 거절을 함!!!
거절사유를 서면으로 받았는데 변연절제술은 수술의 정의에 해당하지 않기에 지급 거절한다는 내용이 있어고..
보험사와 분쟁을 통해서 2주만에 상해수술비를 지급받을수 있었음
수술의 정의에 부합하지 않다는 ㅋㅋ 말도 안되는 내용을
약관상 수술의 정의란 치료를 목적으로 생체의 부위를 절단 절제를 가하는것이라고 명시되어있고
변연절제술이란 상처의 염증으로 인한 괴사가 우려되어 피부조직을 절제하는 수술이라고 명시 되어있고
수술기록지와 수술코드가 있는 분명한 코드 인거... 등등등등등등
약관의 정의가 애매할 경우는 작성자불이익의 원칙에 의거 고객에게 유리하게 해석함이 옳다는 이야기까지 하면서..
보험사랑 티키타카를 통해서 받아낼수있었음..
사실 고객이 말을 안해줬다면, 모르고 넘어갈수있었던거고, 청구를 늘 직접해주다보니...
가능했던 부분들, 요즘 똑똑한 젊은 설계사들이 잘해주시는분들이 많으니!!!
보험은 가입을 잘하는것도 중요하지만, 잘가입하는것도 중요하니
그냥 쉽게 싸다고 가입하지마시고, 잘 비교하고 유능한 설계사 똑똑한 설계사를 옆에두면
든든하니 그런분들을 잘 찾으시길 바랍니다!!
